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配资哪家好袁碧华[1]以桂枝汤随证加减治疗AR 60例

山东中医杂志 2012年1月第31卷第1期

史艳平1严道南2

(1.南京中医药大学, 2009年级硕士研究生；2.南京中医药大学)

关键词：变应性鼻炎从虚论治严道南名医经验

严道南系南京中医药大学教授, 主任医师, 博士研究生导师。从事中医耳鼻喉科教学、临床、科研工作30余年, 对变应性鼻炎 (AR) 治疗有深入的研究及丰富的临床经验。

AR即过敏性鼻炎, 是机体接触变应原后由Ig E介导的鼻黏膜非感染性炎性疾病, 属中医学鼻鼽、鼽嚏范畴。《素问玄机原病式》说:“鼽者, 鼻出清涕也;嚏者, 鼻中因痒而气嚏作于声也。”该病以鼻塞、鼻痒、流清水样鼻涕、打喷嚏为主要特征。严老师认为, AR其病位在鼻, 与肺、脾、肾三脏密切相关。肺为娇脏, 肺气充实有赖于清阳的输布、肾气的温养, 若脾肾阳虚, 摄纳无权, 气不归元, 耗散于上, 则肺气虚而发本病。其病因病机多是肺、脾、肾三脏虚损, 正气不足, 外邪侵袭所致, 辨证以虚证为多。

1 病因病机

1.1 肺气亏虚, 外邪壅滞

《素问·脉解》云:“所谓客孙脉则头痛, 鼻鼽, 腹肿者, 阳明并于上, 上者则其孙络太阴也, 故头痛, 鼻鼽, 腹肿也。”肺合皮毛, 开窍于鼻, 肺气亏虚, 正气不足, 腠理疏松, 卫表不固, 风寒异气乘虚而入, 犯及鼻窍, 邪正相搏, 肺失通调, 津液停聚, 壅滞鼻窍, 遂致喷嚏流清涕。袁碧华[1]以桂枝汤随证加减治疗AR 60例, 总有效率为93.3%, 意用桂枝汤疏风发表, 调和营卫。张仲林等[2]采用玉屏风散为主方加味治疗各证型AR 123例, 疗效显著, 认为此病肺气虚弱在先, 故用玉屏风散益气固表。徐京烨等[3]自拟益气固表通窍汤治疗60例AR患者, 总有效率96.7%, 该方由玉屏风散和辛夷散加减而成, 以补益肺气、提高机体免疫力为主。皮肤为肺所主, 口鼻为肺与自然之通道, 外邪多从皮肤、口鼻而入, 故肺易受侵袭。

1.2 脾气虚弱, 清阳不升

《素问·玉机真脏论》说:“脾为孤脏……其不及则令人九窍不通”。脾为后天之本, 脾气虚弱, 化生不足, 清阳不升, 鼻窍失养, 外邪乘虚而袭, 正气格邪, 则鼻痒喷嚏。张小玲等[4]用培土生金法治疗AR 40例, 总有效率95.0%。李莉[5]用截敏颗粒治疗30例AR患者, 总有效率为90%, 其远期疗效优于对照组, 能够延缓疾病复发, 强调后天之本脾胃在鼻鼽发病中的重要性。韦子章[6]用参苓白术散为主治疗脾气虚弱型AR 50例, 总有效率为96.0%, 复发率明显低于对照组。《内经》曰:“正气存内, 邪不可干;邪之所凑, 其气必虚”。脾为后天之本, 气之源, 肺为气之主, 故治疗以补脾益气为主, 土生金, 金生水, 脾土健旺, 则金水得以濡养。

1.3 肺脾虚寒, 水湿停聚

《证治要诀》曰:“清涕者, 脑冷肺寒所致”。《景岳全书》曰:“凡由风寒而鼻塞者, 以塞闭腠理, 则经络壅塞而多鼽涕”。干祖望认为虚寒型AR病因多是卫气不固, 中气不足, 阳气不振。肺脾阳虚, 脾失健运, 肺失宣降, 水液代谢失常, 水湿不运, 停聚鼻窍, 故鼻塞清涕连连。陈小宁等[7]用益气脱敏法治疗肺虚感寒型AR 20例, 总有效率为95.0%, 此方有抑制IL-4产生的作用。郭杨志等[8]认为外邪侵袭, 肺脾虚弱, 水气遂停聚成饮, 取用苍耳散温化痰饮, 体现了“病痰饮者, 当以温药和之”的思想。梁锐等[9]用小青龙汤治疗60例AR患者, 总有效率为91.6%。《内经》云:“诸病水液, 澄澈清冷皆属于寒”。此处用小青龙汤可温经散寒、宣肺通窍。

1.4 肾阳不足, 温煦失职

《医贯》曰:“肾虚不能制水, 则水不归源, 如水逆行, 洪水泛滥而为痰”。干祖望教授认为鼻涕为五液之一, 人体五液, 汗、涕、泪、涎、唾虽各为五脏所主, 但均赖于脾之运化、肾之温煦, 方能分泌适度。肾为水脏, 主一身之水液代谢。肾阳虚衰, 气化失职, 五液皆可为病。因此干老认为, 凡见有耳鼻咽喉分泌物清稀、量多者, 常须考虑阳气固摄作用, 或补脾气, 或温肾阳, 或脾肾同补, 如用桂附八味丸或缩泉丸之类。吴拥军[10]用益气温阳法治疗老年性AR 30例, 总有效率为90.0%, 益气温阳汤加味能明显缓解老年性AR症状及提高生活质量。曹焕光等[11]采用肾气丸或十全大补丸治疗60例AR患者, 近期总有效率为91.7%, 远期总有效率为84.5%, 随访1年, 血清Ig E含量较对照组低。

2 治疗经验

AR临床证型以虚证为多, 治疗以益气温阳、脱敏通窍为主, 严老师在干祖望教授经验基础上, 从补中益气汤和小青龙汤中化裁, 以益气温阳方为基础方治疗AR。益气温阳方组方:黄芪10 g, 党参10 g, 干姜9 g, 桂枝12 g, 麻黄6 g, 五味子6 g, 辛夷6 g, 乌梅9 g, 地龙10 g, 甘草3 g。方中黄芪、党参补益肺脾为君药;干姜、桂枝温阳以助补气为臣药;麻黄宣肺散寒, 五味子敛肺, 两者一散一收, 既可益肺, 又可制约温药辛散温燥太过之弊, 地龙活血通络, 具有“抗过敏”作用, 三者共为佐药;辛夷宣通鼻窍, 具有引经作用, 在方中与甘草共为使药, 此方在动物实验及临床疗效上均得到肯定[12-13]。严老师虽以益气温阳方为基础方, 却不拘泥此方, 在临床上多根据辨证灵活化裁, 具体如下。

2.1 首辨证, 恰化裁

AR的临床用药应在辨证准确的基础上随证化裁, 若患者自汗、气短懒言, 加白术、防风等;若纳少、面色无华, 可加山药、白扁豆等;若肢冷、鼻黏膜苍白, 加高良姜或干姜加量;若鼻涕量多、舌胖有齿痕, 可加苍耳子、苍术、茯苓等;若腰膝酸软、肢冷, 可加肉桂、制附子、淫羊藿等;若鼻腔出血, 干姜减量, 加黄芩、制大黄等。总之, 具体用药根据患者症状随证加减。

2.2 重脾胃, 宜升清

严老师认为头面五官之窍, 都属于“空清之窍”, 有赖于脾胃清阳之气上升而濡养, 如《素问·阴阳应象大论》所说的“清阳出上窍”。脾胃为后天之本, 脾主升, 胃主降, 清阳上升, 浊阴下降, 均赖脾胃之运化功能。李东垣指出:“饮食入胃, 先行阳道, 而阳气升浮也。浮者, 阳气散满皮毛;升者, 充塞头顶, 则九窍通利也。”因此健脾补土、益气升阳为治疗AR的重要治疗原则, 故遣方用药时可加一两味升阳之品如柴胡、升麻、葛根等。

2.3 抗过敏, 巧用之

治疗AR一般常在方剂中选取具有抗过敏作用的中药改善鼻部症状。常用的抗过敏中药主要有地龙、乌梅、五味子、豨莶草、紫草、茜草、旱莲草、徐长卿、黄芩、蝉蜕、柴胡、银柴胡等。抗过敏中药的选取也要视病情而定, 如AR初发之时, 鼻痒较甚, 可加地龙、蝉蜕、僵蚕等祛风脱敏;若清涕较多, 可加乌梅、五味子敛肺止涕;若鼻腔黏膜潮红、鼻出血, 可加茜草、旱莲草、黄芩清热凉血。严老师提倡耳鼻喉用药当以轻、清而论, 精选抗过敏药, 从精简中体现用药之轻清。

2.4 重补虚, 兼活血

AR以虚证为多, 治则以补虚为主。一些AR患者长期发病, 气虚日久, 阻塞气机, 气滞则血行不畅, 致气滞血瘀, 表现鼻甲紫暗, 舌质暗红, 用药时可加桃仁、红花、川芎、赤芍等;若患者大便干, 可加制大黄活血兼通便, 但本病仍以虚证为主, 应注意防攻伐太过。

2.5 病在阳, 附子助

AR脾肾阳虚者, 不能温化水液, 气化不利, 则水湿停聚而三焦壅滞, 可致水湿从少阳、三焦上犯清窍, 溢出鼻外, 则可见喷嚏、鼻流清涕。清涕较多、肢冷者可用附子温阳散寒, 效果甚佳。附子为大辛大热之品, 中温脾阳, 下补肾阳, 为“回阳救逆第一品药”。明·虞抟评价附子:“禀雄壮之质, 有斩关夺将之势, 能引补气药行十二经, 以追复散失之元阳;引补血药入血分, 以滋养不足之真阴;引发散药开腠理, 以驱逐在表之风寒;引温暖药达下焦, 以祛除在里之寒湿”。因生附子毒性大, 宜用制附子或炮附子, 剂量不宜过大, 常规3~10 g, 寒证明显者可加量, 但一般不超过30 g。

AR以虚证为多, 治疗以补虚为主, 在辨证论治的基础上随证加减。

参考文献

[1]袁碧华.桂枝汤治疗过敏性鼻炎60例[J].四川中医, 2009, 27 (5) :114.

[2]张仲林, 姚宝清.中医经方玉屏风散治疗变应性鼻炎123例临床观察[J].辽宁中医杂志, 2009, 36 (6) :937-938.

[3]徐京烨, 郭浩生.益气固表通窍汤治疗过敏性鼻炎60例疗效观察[J].新中医, 2010, 42 (5) :14-15.

[4]张小玲, 张蕴.培土生金法治疗过敏性鼻炎[J].四川中医, 2010, 28 (5) :111-112.

[5]李莉.截敏颗粒治疗变应性鼻炎30例[J].中国实验方剂学杂志, 2011, 17 (6) :249-250.

[6]韦子章.参苓白术散为主治疗变应性鼻炎50例[J].陕西中医, 2008, 29 (7) :832-833

[7]陈小宁, 赵晶晶.益气脱敏法对肺虚感寒型AR临床疗效及血清IL-4的影响[J].世界中西医结合杂志, 2009, 4 (12) :878-890.

[8]郭杨志, 杜娟.从饮证论治变应性鼻炎[J].河北中医, 2009, 31 (10) :1494-1495.

[9]梁锐, 韩晓花.小青龙汤治疗过敏性鼻炎的临床探讨[J].黑龙江中医药, 2010 (2) :10-11.

[10]吴拥军.益气温阳法治疗老年性变应性鼻炎30例疗效观察[J].时珍国医国药, 2006, 17 (3) :414.