闭孔神经卡压可表现为腹股沟疼痛、骨盆疼痛和/或下肢疼痛,也被称为闭孔管综合征。
临床表现患有闭孔神经卡压的患者通常表现为腹股沟疼痛、股内侧疼痛,且常与体育运动有关,尤其是需要踢腿或扭转动作的项目。男性受累显著多于女性,这可能与运动类型有关。
典型症状包括:
运动诱发的股内侧疼痛
内收肌无力
大腿内侧或前内侧、膝部的感觉异常
内收动作或单脚站立时诱发疼痛
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其他常见表现还包括:
从耻骨至膝内侧的感觉减退或深部酸痛(偶及同侧髂前上棘 )
极少延至小腿内侧
腿部伸展或外旋牵拉神经时疼痛加重
强迫髋关节外展、伸展及内旋可诱发膝内侧疼痛(Howship-Romberg 征)
跑步时可能感到“推进力不足”,但麻木感很少出现
与间歇性跛行类似,症状在休息后缓解,活动后复发
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解剖闭孔神经起源于腰神经丛,由L2、L3、L4前支在腰大肌内汇合而成这与股神经不同,股神经是由相同神经的后支构成,且其走行较闭孔神经更为外侧。
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闭孔神经随后在骶髂关节水平自腰大肌内侧穿出越过骨盆缘,沿骨盆外侧壁向前下方弯曲,
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之后,闭孔神经通过一个纤维-骨隧道——闭孔管进入闭孔,该隧道上界为耻骨闭孔沟,下界由闭孔内肌和闭孔外肌构成。
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在闭孔管内,神经分为前支和后支,并发出一支至闭孔外肌(该支穿过闭孔动脉),随后穿出闭孔管进入大腿。它是腰丛中唯一不支配骨盆内结构的神经。
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随后穿出闭孔管进入大腿。闭孔神经可能在骨盆腔内、闭孔管入口处、闭孔管内或出口处发出分支。
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前支从闭孔外肌前方穿过,位于耻骨肌后方,发出一支至髋关节的分支,主要支配:
内收肌群
股薄肌
耻骨肌
前支发出皮支沿内收管下行,支配大腿内侧远端三分之二的皮肤。
后支较粗大,穿透并支配闭孔外肌和大收肌(大收肌亦受坐骨神经支配),然后在短收肌和大收肌之间走行。该支还发出一支感觉神经,沿收肌管下行,支配膝关节囊、十字韧带及滑膜。后支有时还支配短收肌。
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副闭孔神经此外,约13%的人群中存在闭孔副神经,起自L3-L4,沿腰大肌内侧下行,穿过耻骨上支并位于耻骨肌后方,支配耻骨肌和髋关节。
注意:大收肌和长收肌也部分由坐骨神经和股神经支配
只有短收肌是完全由闭孔神经单独支配的肌肉
卡压闭孔神经很少单独受损。其在骨盆中的走行使其在多个部位容易发生卡压、压迫或损伤。
例如,在泌尿科或妇科手术中采用截石位时,若髋关节处于长时间急性屈曲状态,就可能导致闭孔神经麻痹。
研究发现,在不伴随髋关节屈曲的情况下,髋关节外展超过30°,会显著增加闭孔神经在其骨盆段及前支的张力。
闭孔管综合征是运动引起闭孔神经在内收肌区被筋膜卡压,该病男性发病率高可能与解剖结构有关:
男性的髂嵴更高
骨盆入口横径更小
耻骨联合下角更窄
这使得闭孔神经通过闭孔管时可能发生更大程度的弯曲,从而增加受压风险。
闭孔神经的常见卡压部位包括:
闭孔管内:可能受闭孔血管束压迫,或因妇科或骨科手术并发症所致
前闭孔膜与闭孔外肌后面构成的纤维肌性管道中
闭孔外肌内:闭孔神经后支穿透此肌肉时形成的肌性隧道
特定筋膜间隙:位于耻骨肌和短收肌深层,以及闭孔外肌和大收肌近端1/3浅层之间的解剖平面
体格检查闭孔神经病变的典型特征是内收肌无力,严重时可出现肌肉萎缩。闭孔外肌主要负责大腿的外旋,而股薄肌则参与屈髋和内旋。当内收和内旋功能丧失时,髋关节将呈外旋和外展位,导致患者出现步态宽基底步态。
同侧髋关节内收肌腱反射消失可提示闭孔神经病变,但并不能确诊,因为该反射即使在健康人中也不总是存在。
临床体征包括:
收肌管深压痛
腿部伸展和/或外展时牵拉闭孔神经,引起疼痛
耻骨肌牵拉试验:患者主动髋关节外旋并外展,牵拉闭孔神经,若出现疼痛为阳性
闭孔征:屈髋状态下对抗内旋可再现疼痛
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闭孔征鉴别诊断髋关节的神经支配包括股神经、坐骨神经、臀上神经和闭孔神经。腹股沟疼痛可能由多种原因引起,包括:
髋关节骨关节炎
股骨头缺血性坏死
内收肌或腹直肌肌腱炎
转子滑囊炎
内收肌痉挛
耻骨炎
应力性骨折
妊娠期因素(如胎头压迫、产钳使用或产后血肿)
髂内动脉瘤
腰椎神经根病
心脏导管插入术后的腹膜后血肿
运动型疝(包括闭孔疝)
治疗定位患者取仰卧位
腿略微外展并外旋
定位耻骨结节,其下 2cm 向外 2 cm 处
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闭孔神经可能是导致骨盆、髋部、大腿和膝部疼痛的隐匿原因。深入了解其解剖结构和临床表现,有助于提高闭孔神经卡压的准确诊断率和治疗效果。
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